病例分析室 | NO.52 内异症伴不孕患者的治疗新选择：缓解症状 同时受孕

分享人：钟兴明

一、病例简介

患者，女，28岁。2018年9月6日就诊。

主诉：婚后未孕3年

现病史：患者结婚3年，夫妇同居，性生活正常，未避孕而未孕。1年前男方精液检查提示活动率正常；3月前行子宫输卵管碘油造影（HSG）示双侧输卵管通畅；2月前B超提示：子宫增大，肌层回声不均匀；双侧卵巢见25*20 mm、32*28mm囊肿；CA125: 67.4IU/ml；月经周期第3天检测性激素结果：FSH：6.92 mIU/mL；LH：4.18 mIU/mL；PRL：15.55 ng/mL；E2：61.09 pg/mL；T：1.21pmol/L。

既往史：既往体健，否认系统疾病史。3年前因“双侧卵巢巧克力囊肿”行腹腔镜诊治术，术后予以GnRH-a治疗两周期。

月经史：13岁初潮，月经周期28天，经期7天，量中等，伴中度痛经。

婚育史：结婚3年，G0P0，否认流产史。

家族史：无特殊。

体格检查：T:36.8℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:110/65mmhg，生命体征平稳。无贫血貌。身高1.62m,体重53kg，BMI 20.2。无痤疮，无多毛。乳腺未触及明显包块；余体检未见异常。

妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈光滑，子宫后位，稍大，质中，无压痛；双附件区均触及2～3cm大小的囊性包块，质地中等，无明显压痛，活动度差。

辅助检查：

1.性激素五项：FSH 6.21IU/L，LH 4.87IU/L，PRL 332.3mIU/L，E₂132.7pmol/L，T 0.58nmol/L.

2. AMH：2.20ng/ml

3. CA125：68.9IU/ml

4. 甲功三项：正常

5. B超：内膜0.6cm，子宫大小5.7*5.3*4.6cm，前壁肌层厚1.5cm,后壁厚3.4cm；左侧侧卵巢见28*26 mm、右侧卵巢见34*28mm无回声区，内见密集光点。 

初步诊断：

1.原发不孕2.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿3.子宫腺肌症

处理：

采用地屈孕酮全周期治疗，服药方法：于c 5（月经周期第五天） 给 予地屈孕酮，每次 10 mg，每天 2次，连续服药 20 d。期间B超监测卵泡发育情况，指导房事。 

随访：

1. 第一周期监测：于C12 B超监测出现优势卵泡，C18卵泡成熟，予以HCG1万u 肌注，C20监测已排卵，内膜0.8cm；C30月经来潮；

2. 第二周期监测：于C12 B超监测出现优势卵泡，C17卵泡成熟，予以HCG1万u 肌注，C18监测已排卵，C28月经来潮；

3. 第三周期监测：于C12 B超监测出现优势卵泡，复查CA125降为 35.2IU/ml；予以补佳乐1mg bid po  3天；C15卵泡成熟，予以HCG1万u 肌注，C17监测已排卵，C28检测血HCG 23iu/l；停经42天B超示：宫内妊娠6+周，可见胎心；HCG：41287iu/l。

孕期顺利，于38+6周顺产1女婴，体重3.2kg，

二、治疗心得

1.关于子宫内膜异位症（EMS）伴不孕的治疗：

子宫内膜异位症所致不孕的发生率逐年升高，在不孕女性发病率可以达到40% ～ 50%左右，有些患者可出现明显的症状，包括进行性加重的痛经和性交痛，但相当一部分患者是在因不孕就诊时发现卵巢巧克力囊肿才诊断该病。子宫内膜异位症患者中约有 50% 伴发不孕。大部分学者认为内异症对不孕的影响是多因素、多环节共同作用的结果，EMS导致不孕的原因包括：盆腔正常解剖位置的改变和输卵管功能异常；免疫功能异常和自身免疫反应；25% ~ 45%发生LUFS（未破裂卵泡黄素化综合症）及黄体功能不足；13% ~ 36% 发生高泌乳素血症；子宫内膜容受性下降等。对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查， 排除其他不孕因素。

2.关于子宫内膜异位症术后复发的治疗：

手术治疗是子宫内膜异位症首选的治疗方法，但手术不能清除所有的病灶，术后复发在所难免。目前对术后复发的EMS患者不建议再次手术治疗，因此药物治疗仍占有重要的地位。常用的药物有达那唑、口服避孕药、孕激素类、孕三烯酮以及促性腺激素释放激素激动剂( GnＲH－a) 等，孕三烯酮在使用过程中会发生许多不良反应，用药期间不能怀孕，因此，选择一种不良反应小，不影响受孕的药物成为育龄女性更好的选择。

3.关于地屈孕酮用于子宫内膜异位症的治疗：

地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性；地屈孕酮对患者排卵功能无影响，使用后不会抑制患者排卵，疗程规范的情况下不会影响月经周期，提示地屈孕酮对有怀孕需求的患者是更好的选择。地屈孕酮对于EMS伴不孕患者的作用优点包括：1.使异位内膜萎缩：地屈孕酮可阻止新的 EMs 部位发展，但并不抑制正常内膜；2.不抑制排卵：治疗性剂量给药时，地屈孕酮并不抑制卵巢功能；3.增加子宫内膜容受性：改善子宫内膜增生状态；调节免疫；4.改善胚胎质量：可改善子宫内膜异位症妇女的胚胎质量；提高采集的卵母细胞数量。

综上所述，地屈孕酮抑制炎症、消除病灶、缓解疼痛、促进生育，可作为有妊娠愿望的轻度EMs患者或术后治疗的选择。

参考文献：

1. 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南.中华妇产科杂志.2015.50(3):161-169.

2、李雪梅，何春妮。地屈孕酮治疗卵巢子宫内膜异位症术后的临床研究.吉林医学，2019；40(10):2244-2246

3、Trivedi P，Selvaraj K，Mahapatra PD，et al. Effective post－ laparoscopic treatment of endometriosis with dydrogesterone［J］． Gynecological endocrinology : the official journal of the Interna- tional Society of Gynecological Endocrinology，2007，23 Suppl 1: 73－76.

4、ORAZOV M.R，RADZINSKY V.Y. , KHAMOSHINA M.B，etal. The efficacy of combined management of endometriosis-associated infertility. Research Article ,2019;11(3):1001-1006

5、M.R.Orazov, V.Е.Radzinskiy, M.B.Khamoshina，etal. Endometriosis-associated infertility: options of combined therapy.М.Р.Оразов и др;DOI: 10.20953/1726-1678 -2020 -2-27-34

专家简介

钟兴明

医学博士  主任医师  硕士研究生导师

广东省计划生育科学技术研究所生殖免疫与遗传中心主任

广东省医学会生殖免疫与优生学分会主任委员

妇幼健康研究会生殖免疫学专业委员会副主任委员

广东省免疫学会生殖免疫学专业委员会副主任委员

广东省医学会生殖免疫与优生学分会青年委员会主任委员

广东省医学教育协会妇产科专业委员会常务委员

广东省泌尿生殖协会检验医学分会常务委员

广东省女医师协会内分泌分会常务委员

从事生殖免疫和妇科内分泌工作20多年，对复发性流产、不明原因不孕、多囊卵巢综合症、卵巢早衰等专科疾病的诊治有着丰富的临床经验；擅长对不孕不育的疑难复杂病例进行综合评估，针对性选择合理的治疗方案。主持及主要参与20多项省级科技厅课题，多次组织国内及省内生殖免疫学会议，2015年获得首届妇幼健康科技奖自然科学奖二等奖（排名第二）；2016年获得广东省优生优育科技金域奖二等奖（排名第二）；2019年获得第三届届妇幼健康科技奖科技成果奖二等奖（排名第二）；2019年获得广东省科学技术奖科技进步奖二等奖（排名第二）。主编专著1部，参编1部，国内外核心期刊发表论文60余篇，获实用专利4项。

责任编辑：戎易发

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